הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), התש"ף 2020
שם מלא:
כפיר לוי
הודיה נורית שמעיה
ענבל רכס
נאור בן שושן
הדס דרור
אילן פיש
אורן רפאל
נופר שפי
יובל נוריאל
עומר נוריאל
שלומי מועלם
בר לוי
אורין כהן-נוריאל
עופר נוריאל
תעודת זהות:
מקום עבודה
א.
אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
ב.
אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.
ג.
אני מצהיר/ה שלא נחשפתי לחולה קורונה.
תאריך:
הצהרת נכונות
הריני מצהיר שהפרטים שמסרתי הינם נכונים לתאריך הגשת ההצהרה
חתימה
שלח הצהרה
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
המשך יום פורה ובריא
עדיף תקשורת בע"מ
